Multi-styled Text Generator at TextSpace.net

Jumat, 10 Agustus 2012

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI NY. LINA BAYI BARU LAHIR NORMAL



ASUHAN KEBIDANAN
PADA BAYI NY. LINA BAYI BARU LAHIR NORMAL
DI RB KASIH IBU SLEMAN, YOGYAKARTA

No. Registrasi                         :1011158
Masuk RB tanggal/ jam          :30-10-2012/08.00 WIB

I. PENGKAJIAN                   Tanggal :30-10-2012, pukul : 15.30 WIB, Oleh:Bidan Ari
A.      DATA SUBJEKTIF
1.        Biodata
            a. Identitas Bayi
                Nama                                   : Bayi Ny.Lina
    Tanggal Lahir                      : 30-10-2012
                Jam                                      : 13.30 WIB
    Jenis Kelamin                      : Perempuan
    Anak ke                               : 1
            b. Identitas Orang Tua
                                              Ibu                                                   Ayah
Nama                    : Ny. Lina                                        Tn. Toni
Umur                     : 26 th                                             30 th
Agama                   : Islam                                            Islam
Suku/bangsa          : Jawa/Indonesia                            Jawa/Indonesia
Pendidikan            : SMP                                             SMA
Pekerjaan               : Swasta                                         Wiraswasta
Alamat                   : perum soka asri permai ,kalasan, sleman, YK             
No telp                   :081328567987                                081328651788

2.        Alasan Dirawat
            Ibu mengatakan baru saja melahirkan bayinya

3.        Keluhan Utama
Ibu mengatakan tidak ada keluhan pada bayinya

4.        Riwayat Antenatal
Kehamilan ke :1
            a. Riwayat ANC         : teratur
                Trimester I
                Frekuensi                  : 1 kali
                Keluhan                   : mual muntah, sering pusing
                Komplikasi              : tidak ada
                Terapi                       : tablet Fe, kurangi aktifitas, istirahat yang cukup

Trimester II
Frekuensi                : 1 kali
Keluhan                  : tidak ada
Komplikasi             : tidak ada
Terapi                      : tidak ada

Trimester III
Frekuensi                : 2 kali
Keluhan                  : sering BAK,konstipasi
Komplikasi            : tidak ada
Terapi                      : segera berkemih jika ada rangsangan ingin berkemih,
                                  meningkatkan asupan makanan yang tinggi serat.
b. Imunisasi TT            : 2 Kali
TT 1,tanggal           :24 mei 2012
TT 2,tanggal           :7 juni 2012
TT 3, tanggal          :……………
TT 4, tanggal          :...................
TT 5 ,tanggal          :…………….
c. Kenaikan BB selama hamil :11 kg
d. Kebiasaan merugikan          : ibu mengatakan tidak memiliki kebiasaan yang merugikan seperti merokok/minum alkolhol maupun jamu.
5.        Riwayat Intranatal
a.    Lahir tanggal :30-10-2012                    jam :13.30WIB
b.    Usia gestasi :39 minggu
c.    Jenis persalinan : normal
d.   Penolong/tempat : bidan/RB kasih ibu
e.    Komplikasi
Ibu :tidak ada
Janin :tidak ada
f.     Air ketuban : jernih                                    
g.    Plasenta : Lengkap
Lahir : spontan
Ukuran/Berat : 500 gram
Tali pusat : Panjang 30 cm, Insersio : central
                   Kelainan  : tidak ada
h.    Lama persalinan
Kala I    :  4 jam,              perdarahan :     -
Kala II   :  20 menit,         perdarahan :    -
Kala III  :  15 menit ,        perdarahan :   100 cc
Kala IV  :  2 jam ,             perdarahan :      50 cc
Total      : 6 jam 35 menit, perdarahan :   150cc
i.     Kebutuhan pola nutrisi
                 Minum               : Jenis Asi Esklusif
                 Cara pemberian  : Dengan cara disusui
            k. Kebutuhan pola eliminasi                     
                 BAK pertama kali tanggal :30-10-2012                 pukul: 14.00 WIB
                 Warna                               : Kekuningan
                 BAB pertama kali tanggal : 30-10-2012                pukul:14.00 WIB
                 Warna                               : Kehitaman
                 Konsistensi                       : Encer
                 Bau                                  : Khas mekonium

l.     Pola istirahat
Frekuensi tidur                 :  belum dilakukan pengkajian
m.  Personal hygine
Ganti popok                     : belum dilakukan pengkajian
Ganti pakaian                   : belum dilakukan pengkajian

6.        Riwayat Kesehatan
a.         Faktor  Genetik (kelaianan bawaan/sindrome genetik)
                   Ibu mengatakan tidak ada kelainan bawaan /sindrom genetik
b.         Faktor Maternal
        Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit baik menular (HIV-AIDS, Hapatitis), menurun (DM, Epilepsi) maupun menahun ( Ginjal, Asma, Jantung).

B.  DATA OBJEKTIF
1.         Pemeriksaan umum
Keadaan Umum            : Gerakan aktif,bayi menangis spontan, warna kulit merah
                                         muda.
Tanda-tanda Vital         : S: 37 0C         N         : 136x/menit   R :30x/menit
PB                                  :50 cm             BB       : 3000gram    
LILA                             : 10 cm                        LD       : 34 cm
Ukuran lingkaran kepala           
     CFO                : 34 cm
     CMO               : 35 cm
     CSOB                         : 32 cm
     CSMB             : 32 cm
Apgar Score
Aspek yang dinilai
Waktu
1 menit
5 menit
10 menit
Pernafasan
1
1
1
Denyut Jantung
2
2
2
Reaksi Terhadap Rangsangan
2
2
2
Tonus otot
1
2
2
Warna kulit
2
2
2
Jumlah
8
9
9

2.      Pemeriksaan fisik
a.       Kepala                               
Bentuk                                : mecocphalus, kulit kepala bersih
        UUB                           : datar
        UUK                           : datar
        Cephal haematom       : Tidak ada
        Caput succedaneum    : Tidak ada
Rambut                               : lebat dan hitam
Muka                                  : oval,tidak ada bekas luka, tidak oedema
Hidung                               : simetris dan terdapat lubang hidung, tidak ada secret
Mulut                                  : simetris,tidak ada labioskisis, labiopalatoskisis,
                                              refleksi menghisap kuat,
Telinga                                : simetris,tidak ada kelainan, gendang telinga
                                              normal, reflex pendengaran +
b.      Leher                                  : tidak terdapat pembengkakan maupun pembesaran
                                              pada kelenjar getah bening, parotis,tiroid dan vena
                                              jugularis.
c.       Dada
Bentuk                                : simetris
Putting                                : ada
Gerakan                              : tidak ada retraksi
Payudara                             : simetris
Paru-paru                            : Normal tidak ada wheezing
Jantung                               : Normal
d.      Abdomen
Bentuk                                : Simetris
Dinding perut                     : Lembek saat diam
Tali pusat                            : Tidak  ada perdarahan, menonjol pada saat menangis
Palpasi                                : Tidak teraba masa maupun benjolan
e.       Ekstremitas atas                  : Simetris, Gerakan aktif, jumlah jari lengkap, kuku jari
                                              tidak sianosis
f.       Ekstremitas Bawah             : Simetris, Gerakan aktif,jumlah jari lengkap, kuku jari
                                              tidak sianosis
g.      Genetalia
        Laki                             :           -
        Perempuan                  : terdapat klitoris, vagina berlubang, uretra berlubang,
                                              adanya labia mayora dan labia minora, labia mayora
                                              menutupi labia minora.
h.      Anus                                   : berlubang
Mekonium                          : sudah keluar
i.        Punggung                           : tidak terdapat spina bifida, tidak ada kelainan pada
                                              tulang belakang
j.        Kulit                                   : terdapat verniks caseosa, tidak terdapat tanda lahir,
                                              warna kulit kemerahan.

3.      Reflek
Moro                                          : baik, bayi bila diangkat memperlihatkan gerakan
                                                     seperti memeluk
Rooting                                      : baik, bayi mencari benda yang ditempelkan di pipinya
Sucking                                      : baik, bayi menghisap dengan kuat
Tonic neck                                 : ada, bayi dapat menggerak-gerakan kepalanya
Graphs                                       : baik, saat tangan bayi diberi telunjuk maka tangan bayi
                                                    akan menggenggam

II. INTERPRETASI DATA
a.       Diagnosa kebidanan
                        Seorang bayi Ny. L baru lahir umur 2 jam jenis kelamin perempuan dalam
               keadaan normal.
Data Dasar :
DS: ibu mengatakan bayinya lahir tanggal 30-10-2012 pukul 13.30 WIB, berjenis
       kelamin perempuan
DO:- bayi menangis spontan, kuat, gerakan aktif
       - BB:3000 gram, PB:50 cm, CMO:35 cm ,CFO: 34 cm, CSMB:32 cm, CSOB
         32 cm.
       - N :136 x/menit, S:37̊ C ,R: 30 x/menit
b.      Masalah
                        Tidak ada

III. IDENTIFIKASI DAN ANTISIPASI DIAGNOSA POTENSIAL
        Tidak ada

IV. TINDAKAN SEGERA
a.       Mandiri
                        Tidak ada
b.      Kolaborasi
                        Tidak ada
c.       Merujuk
          Tidak ada

V. PERENCANAAN           Tanggal : 30-10-2012              Pukul : 15.40 WIB

1.      Jelaskan pada ibu hasil pemeriksaan bayi
2.      Beri imunisasi Hepatitis B
3.      Pertahankan kehangatan tubuh bayi
4.      Penuhi kebutuhan nutrisi bayi
5.      Lakukan rawat gabung
6.      Observasi keadaan umum bayi
    
VI. PELAKSANAAN                      Tanggal :30-10-2012               Pukul : 15.40 WIB
1.      Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan pada bayi, keadaan umum bayi baik, BB : 3000 gram, PB : 50 cm, N :136 x/menit, S:37̊ C ,R: 30 x/menit
2.      Memberikan suntikan imunisasi Hepatitis B 0,1 ml pada bayi secara IM di paha kanan distal lateral
3.      Mempertahankan kehangatan tubuh bayi dengan memakaikan pakaian bayi, kaos tangan, kaos kaki,  menyelimuti bayi dengan kain yang bersih dan kering, menutup kepala bayi dengan topi
4.      Menganjurkan ibu memenuhi kebutuhan nutrisi bayi dengan pemberian ASI (kolostrum)
5.      Melakukan rawat gabung pada bayi dengan cara membiarkan bayi berada di samping ibu.
6.      Mengobservasi keadaan umum bayi meliputi TTV(nadi, suhu, dan respirasi)

VII.          EVALUASI
1.      Ibu sudah mengerti tentang hasil pemeriksaan bayi.
2.      Ibu sudah mengetahui bahwa bayi sudah di beri imunisasi hepatitis B.
3.      Ibu sudah mengerti dan memahami cara mempertahankan kehangatan tubuh bayi.
4.      Ibu sudah mengerti cara memenuhi kebutuhan nutrisi bayi dan dapat melakukan teknik menyusui yang benar pada bayi.
5.      Bayi berada di samping ibu di ruang rawat gabung yang sudah tersedia.
6.      Hasil observasi TTV yaitu nadi:140x/menit, suhu:36,8ÂșC, Respirasi: 30x/menit