ASUHAN KEBIDANAN
PADA BAYI NY. LINA BAYI BARU LAHIR NORMAL
DI RB KASIH IBU SLEMAN, YOGYAKARTA
No. Registrasi :1011158
Masuk RB tanggal/
jam :30-10-2012/08.00 WIB
I.
PENGKAJIAN Tanggal :30-10-2012, pukul : 15.30 WIB, Oleh:Bidan Ari
A. DATA
SUBJEKTIF
1.
Biodata
a. Identitas Bayi
Nama :
Bayi Ny.Lina
Tanggal Lahir : 30-10-2012
Jam :
13.30 WIB
Jenis Kelamin : Perempuan
Anak ke :
1
b. Identitas Orang Tua
Ibu Ayah
Nama : Ny. Lina Tn. Toni
Umur
: 26 th 30 th
Agama
: Islam Islam
Suku/bangsa :
Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Pendidikan :
SMP SMA
Pekerjaan :
Swasta Wiraswasta
Alamat :
perum soka asri permai ,kalasan, sleman,
YK
No telp :081328567987 081328651788
2.
Alasan Dirawat
Ibu mengatakan baru saja melahirkan
bayinya
3.
Keluhan Utama
Ibu
mengatakan tidak ada keluhan pada bayinya
4.
Riwayat Antenatal
Kehamilan ke :1
a. Riwayat ANC : teratur
Trimester I
Frekuensi : 1 kali
Keluhan : mual
muntah, sering pusing
Komplikasi
: tidak ada
Terapi : tablet
Fe, kurangi aktifitas,
istirahat yang cukup
Trimester
II
Frekuensi
: 1 kali
Keluhan : tidak ada
Komplikasi : tidak ada
Terapi
: tidak ada
Trimester
III
Frekuensi
: 2 kali
Keluhan : sering BAK,konstipasi
Komplikasi :
tidak ada
Terapi
: segera berkemih
jika ada rangsangan ingin berkemih,
meningkatkan asupan makanan yang tinggi
serat.
b. Imunisasi TT : 2 Kali
TT
1,tanggal :24 mei 2012
TT
2,tanggal :7 juni 2012
TT
3, tanggal :……………
TT
4, tanggal :...................
TT
5 ,tanggal :…………….
c. Kenaikan BB selama
hamil :11 kg
d. Kebiasaan merugikan : ibu mengatakan tidak memiliki
kebiasaan yang merugikan seperti merokok/minum alkolhol maupun jamu.
5.
Riwayat
Intranatal
a. Lahir
tanggal :30-10-2012 jam
:13.30WIB
b. Usia
gestasi :39
minggu
c. Jenis
persalinan : normal
d. Penolong/tempat
: bidan/RB kasih ibu
e. Komplikasi
Ibu
:tidak ada
Janin
:tidak ada
f. Air
ketuban : jernih
g. Plasenta
: Lengkap
Lahir
: spontan
Ukuran/Berat
: 500 gram
Tali
pusat : Panjang 30 cm, Insersio : central
Kelainan : tidak ada
h. Lama
persalinan
Kala
I :
4 jam, perdarahan : -
Kala
II :
20 menit, perdarahan : -
Kala
III :
15 menit , perdarahan : 100 cc
Kala
IV :
2 jam , perdarahan : 50 cc
Total : 6 jam 35 menit, perdarahan : 150cc
i. Kebutuhan
pola nutrisi
Minum : Jenis Asi Esklusif
Cara pemberian : Dengan cara disusui
k. Kebutuhan pola eliminasi
BAK pertama kali tanggal
:30-10-2012 pukul: 14.00
WIB
Warna : Kekuningan
BAB pertama kali tanggal :
30-10-2012 pukul:14.00 WIB
Warna : Kehitaman
Konsistensi : Encer
Bau : Khas
mekonium
l. Pola
istirahat
Frekuensi
tidur : belum
dilakukan pengkajian
m. Personal
hygine
Ganti
popok : belum dilakukan pengkajian
Ganti
pakaian : belum dilakukan pengkajian
6.
Riwayat
Kesehatan
a.
Faktor Genetik (kelaianan bawaan/sindrome genetik)
Ibu mengatakan tidak ada kelainan bawaan
/sindrom genetik
b.
Faktor
Maternal
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada
yang menderita penyakit baik menular (HIV-AIDS, Hapatitis), menurun (DM, Epilepsi)
maupun menahun ( Ginjal, Asma, Jantung).
B. DATA OBJEKTIF
1.
Pemeriksaan
umum
Keadaan
Umum : Gerakan aktif,bayi
menangis spontan, warna kulit merah
muda.
Tanda-tanda
Vital : S: 37 0C N : 136x/menit R :30x/menit
PB :50 cm BB
: 3000gram
LILA :
10 cm LD : 34 cm
Ukuran
lingkaran kepala
CFO :
34 cm
CMO :
35 cm
CSOB :
32 cm
CSMB :
32 cm
Apgar
Score
|
Aspek
yang dinilai
|
Waktu
|
||
|
1
menit
|
5
menit
|
10
menit
|
|
|
Pernafasan
|
1
|
1
|
1
|
|
Denyut
Jantung
|
2
|
2
|
2
|
|
Reaksi
Terhadap Rangsangan
|
2
|
2
|
2
|
|
Tonus
otot
|
1
|
2
|
2
|
|
Warna
kulit
|
2
|
2
|
2
|
|
Jumlah
|
8
|
9
|
9
|
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Bentuk : mecocphalus, kulit kepala bersih
UUB : datar
UUK
: datar
Cephal
haematom : Tidak ada
Caput
succedaneum : Tidak ada
Rambut
: lebat dan
hitam
Muka
:
oval,tidak ada bekas luka,
tidak oedema
Hidung
: simetris
dan terdapat lubang hidung,
tidak ada secret
Mulut :
simetris,tidak ada labioskisis,
labiopalatoskisis,
refleksi menghisap
kuat,
Telinga
:
simetris,tidak ada kelainan, gendang
telinga
normal, reflex
pendengaran +
b. Leher
: tidak
terdapat pembengkakan maupun pembesaran
pada kelenjar getah bening, parotis,tiroid
dan vena
jugularis.
c. Dada
Bentuk : simetris
Putting : ada
Gerakan
: tidak ada
retraksi
Payudara : simetris
Paru-paru : Normal tidak ada
wheezing
Jantung : Normal
d. Abdomen
Bentuk
: Simetris
Dinding
perut : Lembek saat
diam
Tali
pusat :
Tidak ada perdarahan, menonjol pada saat menangis
Palpasi : Tidak teraba
masa maupun benjolan
e. Ekstremitas
atas : Simetris, Gerakan aktif, jumlah jari lengkap, kuku jari
tidak sianosis
f. Ekstremitas
Bawah : Simetris, Gerakan aktif,jumlah
jari lengkap, kuku jari
tidak sianosis
g. Genetalia
Laki : -
Perempuan : terdapat klitoris, vagina berlubang, uretra
berlubang,
adanya
labia mayora dan labia minora, labia mayora
menutupi labia minora.
h. Anus
:
berlubang
Mekonium
: sudah keluar
i.
Punggung : tidak terdapat spina bifida, tidak ada kelainan pada
tulang belakang
j.
Kulit :
terdapat verniks caseosa, tidak terdapat tanda lahir,
warna kulit kemerahan.
3. Reflek
Moro
:
baik, bayi bila diangkat memperlihatkan gerakan
seperti memeluk
Rooting : baik,
bayi mencari benda yang ditempelkan di pipinya
Sucking : baik,
bayi menghisap dengan kuat
Tonic
neck : ada, bayi dapat menggerak-gerakan kepalanya
Graphs
:
baik, saat tangan bayi diberi telunjuk maka tangan bayi
akan menggenggam
II. INTERPRETASI DATA
a. Diagnosa kebidanan
Seorang bayi Ny. L baru
lahir umur 2 jam jenis kelamin perempuan dalam
keadaan normal.
Data
Dasar :
DS:
ibu mengatakan bayinya lahir tanggal 30-10-2012 pukul 13.30 WIB, berjenis
kelamin perempuan
DO:-
bayi menangis spontan,
kuat, gerakan aktif
- BB:3000 gram, PB:50 cm, CMO:35 cm
,CFO: 34 cm, CSMB:32 cm, CSOB
32 cm.
- N
:136 x/menit, S:37̊ C ,R:
30 x/menit
b. Masalah
Tidak ada
III. IDENTIFIKASI DAN ANTISIPASI
DIAGNOSA POTENSIAL
Tidak ada
IV. TINDAKAN SEGERA
a.
Mandiri
Tidak ada
b.
Kolaborasi
Tidak ada
c. Merujuk
Tidak ada
V. PERENCANAAN Tanggal : 30-10-2012 Pukul : 15.40 WIB
1.
Jelaskan
pada ibu
hasil pemeriksaan bayi
2.
Beri
imunisasi Hepatitis B
3.
Pertahankan kehangatan tubuh bayi
4.
Penuhi kebutuhan nutrisi bayi
5.
Lakukan rawat gabung
6.
Observasi
keadaan umum bayi
VI. PELAKSANAAN Tanggal :30-10-2012 Pukul : 15.40 WIB
1. Memberitahu
ibu tentang hasil pemeriksaan pada bayi, keadaan umum bayi baik, BB : 3000 gram, PB : 50 cm, N
:136 x/menit, S:37̊ C ,R:
30 x/menit
2. Memberikan suntikan imunisasi Hepatitis B 0,1 ml pada
bayi secara IM di paha kanan distal lateral
3. Mempertahankan
kehangatan tubuh bayi dengan
memakaikan pakaian bayi, kaos tangan, kaos kaki, menyelimuti bayi dengan kain yang bersih dan
kering, menutup kepala bayi dengan topi
4. Menganjurkan ibu memenuhi kebutuhan nutrisi bayi dengan pemberian
ASI (kolostrum)
5.
Melakukan
rawat gabung pada bayi dengan cara membiarkan bayi berada di samping ibu.
6.
Mengobservasi
keadaan umum bayi meliputi TTV(nadi, suhu, dan respirasi)
VII.
EVALUASI
1. Ibu sudah mengerti tentang hasil pemeriksaan bayi.
2. Ibu sudah mengetahui bahwa bayi sudah di beri imunisasi
hepatitis B.
3. Ibu sudah mengerti dan memahami cara mempertahankan
kehangatan tubuh bayi.
4. Ibu sudah mengerti cara memenuhi kebutuhan nutrisi bayi
dan dapat melakukan teknik menyusui yang benar pada bayi.
5. Bayi berada di samping ibu di ruang rawat gabung yang
sudah tersedia.
6.
Hasil
observasi TTV yaitu nadi:140x/menit, suhu:36,8ºC, Respirasi: 30x/menit
